缺血性脑血管病及其用药

1.1.1 缺血性脑血管病及其用药

脑血管病具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，对缺血性脑血管病的治疗不仅要追求急性期的安全、有效、及时，同时还要重视危险因素的干预，做好一级预防和二级预防工作。现重点介绍短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑血栓形成的药物治疗。

1.1.1.1短暂性脑缺血发作的药物治疗

1．抗血小板药 ：对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药(见第4章-心血管系统疾病用药)。

(1)环氧酶抑制药：大多数TIA患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。剂量为一日50～150mg，顿服。

(2)酸磷酸二酯酶抑制药：酸磷酸二酯酶抑制药的缓释制剂双嘧达莫(DPA)(200mg)，联合应用小剂量阿司匹林(25mg)，可加强其药理作用，一日2次。

(3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格雷，常用剂量为一日75mg。

(4)频繁发作TIA时，也可考虑选用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。

2．抗凝药；抗凝治疗目前不作为TIA 的常规治疗，但临床上对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA患者、椎-基底动脉TIA患者及抗血小板治疗无效的患者可考虑选用抗凝治疗。通常选用低分子量肝素(见第4章-心血管系统疾病药)，也可选用普通肝素(见第4章-心血管系统疾病用药)，但应密切监测凝血功能。

3．降纤药：对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。

4．扩容药：心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。

5．钙通道阻滞药：血压低者慎用，可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟桂利嗪。

6．其他药：川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。

1.1.1.2 脑梗死的药物治疗

脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗(特别注意血压的调控)的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。

通常按病程可分为急性期(1 个月)，恢复期(2～6 个月)和后遗症期(6 个月以后)。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在<6 小时的时间窗内有适应证者可行下列溶栓等治疗。

(1)溶栓治疗：

缺血性脑卒中发病3小时内应用阿替普酶(t-PA)或重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静脉溶栓疗法。对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗比较安全、有效。基底动脉血栓溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗。

1)适应证

① 年龄18～75 岁；② 发病在6小时以内； ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重，脑卒中评分(NIHSS)7～22分；④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

2)禁忌证

① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大的外科手术；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺； ② 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外； ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者； ④ 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48 小时内接受过肝素治疗(aPTT 超出正常范围)。⑥ 血小板计数<100×109/L，血糖<2.7mmol/L(50mg)； ⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg； ⑧ 妊娠期妇女。

3)溶栓药物治疗方法

① 尿激酶：100万～150万IU，溶于氯化钠注射液100～200ml中，持续静脉滴注30min。(见第4章-心血管系统疾病用药)

② 阿替普酶(t-PA)：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉注射10% (1分钟)，其余剂量连续静脉滴注，60分钟滴完。(第4章-心血管系统疾病用药)

静脉溶栓治疗首选t-PA，无条件采用t-PA时，可用尿激酶替代。

4)溶栓治疗时的注意事项

① 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。

② 血压的监测：溶栓的最初2小时内每15分钟测定一次，随后6小时内为每半小时测定一次，此后，每1小时一次，直至24小时。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体拮抗药，如拉贝洛尔。亦可选用压宁定等。如收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静脉滴注硝普钠。

③ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg，连续10日，以后改为维持量75～100mg。

(2)降纤治疗

脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高。可选用降纤酶。可显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成，适用于合并高纤维蛋白原血症患者。但应注意监测纤维蛋白原水平，降至1.3g/L以下时,出血倾向会增加。

(3)抗凝治疗

抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。可选用普通肝素、低分子量肝素。抗凝治疗的原则为：

1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝药。

2)使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小时内使用抗凝药。

3)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝药：① 心源性梗死(如人工瓣膜、心房颤动，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。② 缺血性卒中伴有活性蛋白C 或S 缺乏、蛋白C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

(4)抗血小板药：大多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48 小时内)开始使用阿司匹林，溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司匹林。具体可参见TIA的治疗。

(5)扩容治疗：对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死(如分水岭梗死)可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。

4．其他药物：川芎嗪、银杏叶提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等，对缺血性卒中的预后有所帮助。常用的还有胞二磷胆碱、尼麦角林、氢化麦角碱、吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦、尼莫地平等。曲克芦丁、己酮可可碱等有时也可选用。

5．二级预防：

(1)高血压：应用抗高血压药的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。各类型的抗高血压药均可选择(第4章-心血管系统疾病用药)。

(2)高血脂：羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)降脂药不仅能有效降低TCHO及LDL水平，还能稳定斑块，从而减少卒中的发生。

(3)高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。叶酸与维生素B６和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平。一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸2mg(第6章-血液系统疾病用药)和维生素B6 30mg、B12 500μg(见第6章-血液系统疾病用药)予以治疗。

1.1.1.3 脑栓塞的药物治疗

脑栓塞(cerebral embolism)强调不同病因不同治疗，最好能去除栓子来源。非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗。对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者二级预防可使用华法林抗凝治疗，剂量为一日2～4mg，国际标准化比值(INR)应控制在2.0～3.0 之间。其余药物治疗见1.1.1.2。

1.1.1.4 腔隙性脑梗死的药物治疗

腔隙性脑梗死(lacunar infarction)以预防为主，服小剂量阿司匹林(见第4章-心血管系统疾病用药)，一次75～150mg，一日1次。积极控制血压、血糖、血脂。急性期治疗以改善血液循环为主，其余药物治疗见1.1.1.2。